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問診票フォーム

問診票を以下のフォームから事前に提出することが可能です。
そあら鍼灸院ではカウンセリングも重視しています。
より成果を出すために、最後の病歴以外の部分も、できるだけ詳しく書いていただけると嬉しいです。
お名前
フリガナ
生年月日
年 月 日（満 歳）
郵便番号
〒
都道府県
市区町村
丁目番地
電話番号※必須※
メールアドレス※必須※
はじめて当院を知った
きっかけ
上記で選択した内容をご記入ください
既往歴
  • 今までで大きな病気や怪我、また持病やアレルギーはありますか？
基礎体温
低温期 約 ℃高温期 約 ℃
月経について
  • 最終月経日から 日目（記入日の時点で）
  • 月経周期は 日～ 日
  • 出血期間 日
  • 不正出血
    いつ頃ですか？
  • 月経量
  • 月経の質
  • 月経痛
  • 鎮痛剤の使用頻度
  • 生理前の気分の変化や月経の症状、その他気になること 自由記入欄
その他
  • ご結婚はいつですか？
    西暦 年
  • 妊娠を希望されてから何年になりますか？
    年くらい
  • 鍼灸院に通院していることは、ご主人様や同居のご家族の方はご存知ですか？
  • あなたの
    身長 cm体重 kg
ご主人について
  • 生年月日
    年 月（満 歳）
  • 精液検査の結果などわかればご記入ください
    精液量 ml総精子数 万精子濃度 万/ml運動率 %前進運動率 %奇形率（もしくは正常精子形態率） %
これからの身体づくりのために
  • 身体づくりと鍼灸への期待
    良い結果（良い卵子が育つ、着床するetc.）のためには、その前段階があると考えています。

    お身体でどのような点を解消したいですか？
    または鍼灸を通してどのようなことに期待をお持ちですか？

    いくつでもどんな細かいことでも構いません。
    （例：自律神経が整いリラックスできるようになりたい。原因不明と言われてるので、できることを探したい。etc.）
  • 妊活の終了をいつ頃までと決めていますか？
    年 月頃まで
  • 今までに妊活のために受けたことのある治療がありましたら、
    該当するものを選択してください
  • どの位の期間で結果が出るといいと思っておりますか？
    ヶ月
  • どの位の頻度で通うことができますか？該当するものを選択してください
  • 色々な治療院がある中で、何が決め手となって“そあら鍼灸院”を選ばれましたか？
婦人科での病歴
※治療履歴は、できるだけ詳しくお書きいただけますと幸いです。
（タイミング・人工授精・体外受精の内容、採卵回数、移植回数、使用した薬、過去の妊娠の有無、など。）
履歴記入例)
〇〇クリニック
○年○月タイミング
〇〇クリニックに転院
○年○月採卵　5個採卵　4つ受精　　胚盤胞凍結1つ

※ホルモン値は重要な参考になりますので分かればご記入ください（FSH、E2、AMH、甲状腺等）
    • こちらのボタンをクリック後、 送信完了画面に切り替わります。
    その画面を確認前にページを閉じてしまうと、 未送信となってしまうのでご注意ください。